Приложение № 5
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Код формы по ОКУД		

Наименование медицинской организации
		Код организации по ОКПО	 	
		Медицинская документация	
Адрес		Учетная форма № 030/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ №	 	
1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент подлежит диспансерному наблюдению: 

                             	Код по МКБ-10	 	

2. Дата заполнения карты: число	 	месяц		год		

3. Специальность врача		4. Ф.И.О. врача		

5. Дата установления диагноза		6. Диагноз установлен: впервые – 1, повторно – 2.	
7. Заболевание выявлено при: обращении за лечением – 1, профилактическом осмотре – 2.   
8. Дата начала диспансерного наблюдения	 	9. Дата прекращения диспансерного наблюдения		
10. Причины прекращения диспансерного наблюдения: выздоровление – 1, выбытие из района обслуживания – 2,
смерть – 3.
11. Фамилия, имя, отчество пациента                   

12. Пол: муж. – 1, жен. – 2	13. Дата рождения: число	 	месяц	 	год	 	

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации	              	

район	 	город	 	населенный пункт		

улица	 	дом	 	квартира	 	тел.	 	

15. Код категории льготы	 	
16. Контроль посещений:
                 Даты посещений					
Назначено явиться	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Явился(лась)	 .		 	 	 	 	 	 	 	 	 	
оборотная сторона ф. № 030/у
Даты посещений	
Назначено явиться	 	 	 	 	 						
Явился(лась)	 	 	 	 	 						
Даты посещений	
Назначено явиться	 	 	 	 	 						
Явился(лась)	 	 	 	 	 						

17. Сведения об изменении диагноза
Дата	Формулировка диагноза	Код по МКБ-10	Ф.И.О. врача	

18. Сопутствующие заболевания   

19. Лечебно-профилактические мероприятия
№
п/п	Мероприятия	Дата начала	Дата окончания	Отметка о выполнении	Ф.И.О. врача	

 	 	 	 		 	

Подпись врача ___________________________

Форма 030/у заполняется в соответствии с приказом:

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 09.01.2018) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их...
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

ПОРЯДОК
ЗАПОЛНЕНИЯ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 030/У "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА
ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ"

http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_175963/fee72e57463b666b25eff8600b7e268304b685d4/

Распечатывается на одном листе с разных сторон, вырезается по размеру формы. Печать и подпись лечащего врача, на первой странице прямоугольная печать поликлиники, сзади в конце – круглая печать поликлиники.