Приложение № 12
к Инструкции (п. 140)
КАРТА
медицинского освидетельствования гражданина,
подлежащего призыву на военную службу
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения (день, месяц, год)  	

2. Место жительства  	

3. Профилактические прививки  

4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете  

5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ  

6. Результаты обследования:
Исследования			.		.					.		.					.		.			
				
Общий анализ крови				
Общий анализ мочи				
Флюорография (рентген) органов грудной клетки				
ЭКГ-исследование				
Другие исследования				
Рост/масса тела				
7. Результаты освидетельствования:
Врачи-специалисты	Постановка на воинский учет	Призыв на военную службу	Медицинский осмотр на сборном пункте	
			.		.					.		.					.		.					.		.					.		.					.		.			
							
1	2	3	4	5	6	7	
Хирург							
Терапевт							
Невропатолог							
Психиатр							
Окулист							
Оториноларинголог							
Стоматолог							
Дерматовенеролог							
Другие врачи- специалисты							
							
Итоговое заключение о категории годности к военной службе, показателе предназначения							
Подпись врача, руководящего работой по медицинскому освидетельствованию граждан																			
		(подпись)			(подпись)			(подпись)			(подпись)			(подпись)			(подпись)		
																			
		(инициал имени, фамилия)			(инициал имени, фамилия)			(инициал имени, фамилия)			(инициал имени, фамилия)			(инициал имени, фамилия)			(инициал имени, фамилия)		
		М.П.			М.П.			М.П.			М.П.			М.П.			М.П.