Приложение № 3
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 16 сентября 2015 г. N 533

ЛИСТ
медицинского освидетельствования

	
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)	

Жалобы:		

	

Анамнез:		

	

	

	

Данные объективного исследования:		

	

	

 
Результаты диагностических исследований:		

	

	

	

Диагноз:		

	

Заключение врача-специалиста:
на основании статьи		пункта статьи		графы		 расписания	
болезней и таблицы 1 (раздел II Требований к состоянию здоровья граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу (военные сборы), граждан, поступающих на военную службу по контракту, граждан, поступающих в военно-учебные заведения, военнослужащих, граждан, пребывающих в запасе Вооруженных Сил Российской Федерации, приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)

	
(указать категорию годности к военной службе, показатель предназначения)	

(подпись, инициал имени, фамилия врача)	

«		»		20		 г.